Klachtenformulier

Website

Waar gaat uw klacht over? *

Kruis aan wat past.

Hoe een medewerker met u omgingHoe een arts of behandelaar met u omgingUitleg of informatieWachttijdAfspraak of planningBereikbaarheid van de kliniekZorg door de verpleegkundigeMedische behandelingRekening of administratiePrivacy of gebruik van uw gegevensGebouw of voorzieningenIets anders

Gaat uw klacht ook over iets dat onveilig was of had kunnen zijn? *

JaNeeWeet ik niet

Datum melding *

Locatie *

Naam *

E-mailadres

Telefoonnummer

Behandelend arts

Naam van de patiënt *

Geboortedatum van de patiënt *

Wat is er gebeurd? *

Wanneer gebeurde dit? *

Wie waren erbij?

Wat betekende dit voor u? *

Wat wilt u dat er gebeurt? *

Hoe wilt u dat wij contact met u opnemen?

Bijlagen (optioneel)

U mag extra informatie meesturen, bijvoorbeeld een brief, e-mail, foto of ander document. Je kunt tot 5 bestanden uploaden (samen max. 4 MB).

Ik geef ECC toestemming om mijn klacht te onderzoeken. ECC mag hiervoor informatie binnen de kliniek opvragen, maar alleen als dit nodig is om mijn klacht te behandelen. *

Onafhankelijk specialistisch pijnbehandelcentrum in Velsen-Noord. Behandeling door anesthesioloog-pijnspecialisten en (pijn)verpleegkundigen.

Facebook
Instagram
LinkedIn

Zorg

Pijnklachten
Behandelingen
Voor verwijzers
Over ons
Ervaringen
Vacatures
Contact

Voor patiënten

Patiënteninformatie
Tarieven
Vergoedingen
Herhaalmedicatie
Klachteninformatie
Uitleg over pijn

Bezoek & contact

Leeghwaterweg 1b
1951 NA Velsen-Noord

085-0479273
velsen@excellentcareclinics.nl

Ma t/m vr · 08:30 – 12:00 en 13:00 – 16:30

Klachteninformatie Privacyverklaring Cookiebeleid Algemene voorwaarden